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窑街煤电集团有限公司金河煤矿
“11·17”运输事故调查报告
    2017 年11 月17 日18 时23 分,窑街煤电集团有限公司金河煤矿1530运输大巷与17204进风上山交叉处发生一起运输事故,造成1 人死亡,直接经济损失89.5万元。
       事故发生后,窑街煤电集团有限公司金河煤矿向窑街煤电集团有限公司报告了事故情况,窑街煤电集团有限公司按程序向兰州市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局等单位报告了事故。接到事故报告后,相关单位立即派员赶赴事故现场。
       2017 年11 月18 日,按照相关法律法规的规定,由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头,会同兰州市安全生产监督管理局、兰州市公安局(委托兰州市公安局窑街分局)、兰州市总工会(委托兰州市红古区总工会)依法成立了窑街煤电集团有限公司金河煤矿“11·17”运输事故调查组(以下简称事故调查组)。
       事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,对事故展开了全面调查,查明了事故经过,查清了事故
原因及性质,对事故责任单位及相关责任人提出了处理建议,并提出了防范措施。
       一、事故单位概况
       (一)窑街煤电集团有限公司概况
       窑街煤电集团有限公司前身为窑街矿务局,成立于1958年8月,原为煤炭部所属国有重点煤炭企业之一,1998年交甘肃省管理。国家批准该公司债转股后,2001年9月由甘肃省人民政府、中国信达资产管理股份有限公司、中国华融资产管理公司共同出资重组为股份制企业,2008年7月16日经国家工商总局核准,更名为窑街煤电集团有限公司。截止2017年10月底,集团公司管理与控制的子、分公司(单位)有30个,其中全资公司(即全民所有制单位)12个,控股公司5个,分公司(单位)13个;资产总额93.16亿元,在册职工13689人。现有窑街三矿、金河煤矿、海石湾煤矿、长山子煤矿、天祝煤业有限责任公司等5处矿井。
       (二)窑街煤电集团有限公司金河煤矿概况
       1.基本情况
        窑街煤电集团有限公司金河煤矿位于甘肃省兰州市红古区下窑街道,1958年8月1日开工建设,截止2016年12月底,六、七采区剩余地质储量3482.7万吨,剩余可采资源储量2214.1万吨,年核定生产能力为120万吨/年。采用平硐-暗斜井开拓方式,共有5 条井筒(三进二回),现有两个采区:六、七采区。煤二层为主采煤层,自燃倾向性为Ⅱ类自燃煤层,煤尘有爆炸危险性。通风方式为两翼对角抽出式,总进风量10806 m3/min,总回风量11316 m3/min。为煤与二氧化碳(含甲烷等复杂气体)突出矿井,矿井瓦斯绝对涌出量29.46m3/min,二氧化碳绝对涌出量91.08 m3/min,矿井瓦斯相对涌出量9.08m3/t,二氧化碳相对涌出量27.02 m3/t。矿井涌水量最大49.9m3/h,最小27.6 m3/h,平均37.9 m3/h。
       2.矿井“三证一照”情况
       矿井“三证一照”齐全有效。其中:安全生产许可证证号:(甘)MK安许证字〔2017〕G0359Y,有效期至2020年11月30日;采矿许可证证号:C6200002009121120055455,有效期至2017年11月30日;工商营业执照证号:91620000224552058P,有效期至2051年12月29日;矿长白文秀,安全管理人员资格证证号:622825197603120619,有效期至2018年7月14日。
       3.矿井状态
       事故发生时矿井处于正常生产状态。事故发生后,兰州市安全生产监督管理局下达了责令停产整顿的执法文书,甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局暂扣了安全生产许可证。
       4.相关规程措施情况 
       (1)该矿编制的《皮带运输机安全技术操作规程》中规定:设备运转时,操作人员不准离开操作位置,不得从事与本职工作无关事宜,严格遵守“机动人不动,人动机不动”。
       (2)该矿编制的《1530大巷轨道机车运输安全技术措施》中规定:人员进入1530运输大巷时,必须驻足观望,确认暂无来往车辆后,方可继续行走。
       (3)《煤矿安全规程》第三百七十七条、该矿编制的《矿用防爆柴油机车使用管理制度》和《1530大巷轨道机车运输安全技术措施》中规定:正常运行时,机车必须在列车前端。
       (4)《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》第十条规定:煤矿发生事故后,事故现场有关人员应当立即报告煤矿负责人;煤矿负责人接到报告后,应当于1小时内报告事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门、负责煤矿安全生产监督管理的部门和驻地煤矿安全监察机构。
       (三)事故地点概况
       事故地点位于1530运输大巷与17204进风上山交叉处,距17204进风上山风门中线3.1m处。
1530运输大巷位于七采区,为该矿1530开采水平主运输大巷,承担了1530水平通风、行人、运输的任务,1530运输大巷长度418.3m,巷道净宽4.2m、净高3.6m,断面为半圆拱形,支护方式为锚网(索)喷支护。
       1530煤仓上口位于1530运输大巷开口368.1m处,煤仓下口与1496皮带运输巷连通,煤仓上口巷道右帮(以下方位均以事故时防爆柴油机车前进方向为参考方向)设置有胶带输送机操作硐室,1530煤仓上口左侧为17204进风上山底弯道,底弯道有一组左开道岔与1530运输大巷轨道连接,底弯道设置两道风门。
       1530运输大巷安装1台DSJ100/45/2*75型胶带输送机,总长42.3m、机架宽度为1350mm、胶带宽度为1000mm;胶带输送机正前安装1台SGB620/55型刮板输送机,总长53m;左侧铺设的轨道间距600mm、轨型30kg/m。

       现场勘查时,事故地点周围顶板、两帮支护完好,无冒落、底鼓、片帮迹象;电缆悬挂整齐,无破损,管道完好,无泄漏;现场实测温度18℃、风速4.75m/s、CH4浓度0%、CO2浓度0.03%、CO浓度为0%,无其它有毒有害气体异常情况;巷道内无涌水、冲刷、积水、燃烧、爆炸等现象。


 图一 事故地点

 

图二 事故地点
 
       二、事故发生经过及救援、善后情况
       (一)事故经过
       11月17日中班,由值班队长单程鹏和跟班队长刘永祥组织召开了运输队班前会,参加会议13人(下井11人、2人在地面),当班主要任务是拉料、运送人员、提供空车;班长王树云负责驾驶1530车场防爆柴油机车。由值班队长周富强和跟班队长韩润宇组织召开了选运队班前会,参加会议11人(下井10人),当班主要任务是5条胶带输送机的正常运转,皮带工王新宏负责1530大巷胶带输送机运转。班前会后,各队人员陆续下井进入各自的工作岗位。14时05分,选运队皮带工王新宏在操作硐室开启1530大巷胶带输送机,16时58分停机处理胶带接头,18时11分再次开启。18时20分左右,运输队班长兼机车司机王树云驾驶防爆柴油机车采用顶车方式(机车在后)将4节材料车(依次为平板车、锚索车、潜水泵车、单体支柱车)从1530车场倒推进入1530大巷。18时23分,倒推了约368米、行驶至1530运输大巷与17204进风上山交叉处时,王树云突然看到前方有矿灯灯光跳动,他立即停车察看情况,发现王新宏躺倒在地。
      (二)事故抢救过程
       事故发生后,王树云看到王新宏斜躺在材料车(装单体支柱)前方,询问其受伤情况,王新宏用手示意胸腹部受伤,他立即将王新宏移到巷道人行道上后,就去打电话汇报。18时27分,王树云分别向运输队值班室和矿调度室进行了汇报后,同正好路过的通灭队4名职工一起利用柴油机车将伤者运至1530车场,经暗斜井人车、平硐人车于19时12分将伤者转运至地面,立即送往窑街煤电集团有限公司职工总医院进行救治,23点10分经抢救无效死亡。
       (三)事故报告情况
       18时27分,矿调度室接到事故报告后立即向矿长等领导电话汇报了事故;19时13分,矿调度室向窑街煤电集团有限公司总调度室报告了事故情况;20时59分,窑街煤电集团有限公司向甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局电话报告了事故简要情况;22时47分,窑街煤电集团有限公司向兰州市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局和甘肃煤矿安全监察局传真报告事故情况(受伤人员正在抢救);11月18日00时06分,窑街煤电集团有限公司向兰州市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局和甘肃煤矿安全监察局等单位传真续报了事故。
事故报告在时间上形成了迟报事实。
       ()伤亡人员情况
       结合法医学尸表鉴定意见书((兰)公(司)鉴(病)字〔2017〕16号)和窑街煤电集团有限公司总医院居民死亡医学证明(推断)书认定:死者王新宏系被巨大钝性物体作用致胸腹腔脏器破裂大失血死亡。
       伤亡人员基本情况:

姓名 性别 民族 年龄 文化
程度
工种 籍贯 伤亡程度    参加
工作时间
安全教
育情况
王新宏 52 初中 皮带工 甘肃省
渭源县
死亡 2004.9 本矿安全培训
       (五)对本次事故应急处置的评估
       对于本次事故抢险救援工作,分析救援报告及现场实际救援
       经过,综合评价认为:应急响应比较迅速、救援组织及时、处置措施得当。
       (六)善后处理情况
       事故发生后,窑街煤电集团有限公司及其金河煤矿认真开展了善后处理工作,按照国家有关规定与遇难矿工家属达成了赔偿协议,善后工作得到妥善处理。
       三、事故原因、类别及性质
       (一)直接原因
       在1530运输大巷运送物料过程中,机车司机王树云驾驶防爆柴油机车违章倒推4节材料车,在1530运输大巷与17204进风上山交叉处,将在此危险区域内的皮带工王新宏撞伤。
       (二)间接原因
       1.现场安全管理不到位,存在职工违章作业现象。运输队、选运队现场安全管理不严不细,跟班干部、班组长安全管理责任不落实;运输队机车司机驾驶柴油机车倒推列车运送物料,选运队皮带工在胶带输送机运转时擅自离开操作硐室逗留在有机车运行的危险区域。
       2.安全监督管理不到位,反“三违”力度不够。跟班干部、安检员对1530运输大巷机车运输、胶带输送机等关键岗位、作业过程安全监督管理不力,未能及时制止职工违章作业。
       3.隐患排查治理不到位,作业环境存在隐患。事故地点位于煤仓口、胶带输送机头附近,噪音大、煤尘大能见度低,且未按机车运输规定在附近设置醒目的警示标识。
       4.安全培训教育不扎实,职工安全防范意识差。岗位工不能按规程规定正确履行职责,对危险源辨识能力不足,对工作区域安全情况确认不到位,自保互保能力差。
       (三)事故类别
       通过调查取证、现场勘察、查阅相关资料,并结合法医学尸表鉴定意见书结论,综合分析认定:该起事故为运输事故。
       (四)事故性质
       通过调查取证、查阅相关资料,综合分析认定:该起事故是一起责任事故。
       四、对事故责任人和责任单位的处理建议
      (一)建议免于追究责任人员
       王新宏,当班皮带工。安全意识淡薄,自我保护意识差,在胶带输送机运转过程中擅自离开工作岗位,且在有机车行驶的危险区域逗留,对事故负有直接责任。鉴于其在事故中遇难,建议免予追究其责任。
       (二)建议给予政纪处分和行政处罚的人员
       1.王树云,当班班长兼机车司机。现场安全管理不到位,运送物料时违章作业,对事故负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,建议给予王树云留用察看处分,并吊销其防爆柴油机车司机操作证、调离机车司机岗位。
       2.刘永祥,运输队副队长,当班跟班队干部,负责当班1530运输大巷运输安全管理工作。现场安全管理不到位,现场安全监督管理不力,对职工教育警示不够,对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,建议给予刘永祥撤职处分。
       3.韩润宇,选运队副队长,当班跟班干部,负责当班5台胶带输送机安全管理。现场安全管理不到位,现场安全监督管理不力,对职工教育警示不够,对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,建议给予韩润宇记大过处分。
       4.郭万存,安全检测队副队长,当班安检员,负责七采区当班安全巡检。现场隐患排查不到位,对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,建议给予郭万存记大过处分。
       5.石来贵,运输队队长,本队安全生产第一责任人。本队运输安全管理工作不到位,未按机车运输规定在巷道设置警示标识,对职工教育警示不够,对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,建议给予石来贵记过处分,并处以5000元的罚款。
       6.苏含建,选运队队长,本队安全生产第一责任人。本队运输安全管理工作不到位,对职工教育警示不够,对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,建议给予苏含建记过处分,并处以3000元的罚款。
       7.程维新,机电运输部部长,负责机电运输部全面工作。矿井机电运输安全管理工作不到位,对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,建议给予程维新警告处分,并处以5000元的罚款。
       8.凌振华,安监部部长,负责安全管理部全面工作。矿井事故隐患排查治理工作不到位,对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,建议给予凌振华警告处分,并处以3000元的罚款。
       9.高宝珍,机电副矿长,负责全矿机电运输管理工作。矿井机电运输管理工作不到位,对事故负主要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,建议给予高宝珍处以5000元的罚款。
       10.陈有会,矿党委书记。职工安全培训教育不到位,隐患排查治理不力,对事故负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定,建议给予陈有会处以16900元的罚款(2016年度年收入56375元的30%)。
       11.白文秀,矿长,矿井安全生产第一责任人。矿井安全管理工作不到位,隐患排查治理不力,对事故负重要领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定,建议给予白文秀处以16800元的罚款(2016年度年收入56095元的30%)。
       五、对事故单位的行政处罚建议
       窑街煤电集团有限公司金河煤矿1530运输大巷与17204进风上山交叉处发生一起运输事故,造成1人死亡,该起事故是责任事故,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定,建议给予该矿罚款30万元;事故发生后迟报事故情况,依据《煤矿安全监察条例》第四十六条之规定,建议对该矿给予该矿罚款10万元。以上合计,建议给予窑街煤电集团有限公司金河煤矿罚款肆拾万圆整(¥400000.00元整)。
       六、防范措施
       (一)加强现场安全管理。强化各级安全生产管理人员责任,尤其要强化班组长的现场安全管理责任,坚决杜绝违章指挥、违章作业行为。
       (二)加强安全监督检查。加大安全监督检查力度,重点作业地点和生产环节要安排专人现场监督检查,确保各项规章制度、安全技术措施落实到位。
       (三)加强隐患排查治理。扎实做好隐患排查和治理工作,深入分析研究排查作业场所安全管理死角、薄弱环节等各类问题和隐患,采取可靠的治理措施,确保整改落实到位。
       (四)加强安全教育培训。组织职工学习典型事故案例和机电运输安全知识,增强按章作业、自主保安、互助保安意识,提高应急反应能力。
       (五)深刻吸取事故教训。窑街煤电集团有限公司要立即开展事故警示教育活动,制作警示教育片,召开警示教育大会,组织安全生产管理人员分析事故深层次的原因,深刻汲取事故教训;务必举一反三,深刻分析原因,制定切实可行的防范措施;对所属其它矿井进行彻底排查,严防同类事故再次发生。
       (六)及时规范报告事故。窑街煤电集团有限公司要严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及时报告事故。发生事故后,事故现场有关人员应当立即报告煤矿负责人;煤矿负责人接到报告后,应当于1小时内报告事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门、负责煤矿安全生产监督管理的部门和驻地煤矿安全监察机构。
 
 
                                                                                                                        窑街煤电集团有限公司金河煤矿
                                                                                                                           “11•17”运输事故事故调查组
         

(责任编辑:曹昕红发布时间: 2017-12-21 14:12:47浏览次数:)
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